“Allegato C” -	FAC-SIMILE	DI	RICHIESTA	DI	AUTORIZZAZIONE	DI ABBRUCIAMENTO

Al Corpo forestale e di vigilanza ambientale Ispettorato di _ 	_ 	_

Il sottoscritto 					_ Data di nascita 	/ 	__/ 	Luogo di nascita 	_ (Prov. 		)
Codice fiscale 		_ Cittadinanza 			_ Residenza:  Comune  di  _ 	CAP	(Prov. _ 	_  ) Via/Piazza
 	n. 	,   Tel. 	_,   e-mail_	in    qualità   di
 	 (proprietario,  conduttore,  rappresentante  di  Società  proprietaria  ecc.)  dei   terreni  sotto specificati;

CodiceUnico Anagrafe Aziendale 	_

CHIEDE

nel periodo dal

_ _ /_ _ /_ _ _ _	al

_ _ /_ _ /_ _ _ _       secondo il prospetto riportato, che gli venga

concessa l’autorizzazione per esercitare la pratica agricola/selvicolturale di abbruciamento nei  seguenti  terreni:

Comune	Località	Foglio	Mapp.	Superf. ettari	Coltura in atto	Vincoli esistenti (SIC,  ZPS, ecc)	Giorno previsto	

Il   sottoscritto,  dichiara:

-	di  essere 	_  (proprietario,  conduttore,  rappresentante  di  Società  proprietaria, ecc.) dei terreni sotto specificati Codice Unico Anagrafe  Aziendale _ 	- 	;

-	di essere a conoscenza del contenuto delle Prescrizioni Regionali Antincendi vigenti, impegnandosi alla loro piena osservanza, con particolare riferimento alle modalità, tempi e condizioni di esecuzione delle operazioni di abbruciamento e le relative sanzioni per la loro mancata osservanza.

Il sottoscritto, in relazione all’attività  oggetto della presente domanda,    dichiara:

-	che i terreni contraddistinti  al F. 	_ Mapp. 	SONO/NON  SONO  soggetti al rispetto degli impegni sul principio di “Condizionalità”;

-	che si tratta di un’attività agricola/selvicolturale finalizzata a   _ 	

Rende le dichiarazioni  di cui sopra ai sensi dell’art. 47 del D.P.R.  445/2000,  consapevole  delle sanzioni   penali  nel caso  di mendaci dichiarazioni.

Comunica ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation –  GDPR), di essere informato che i dati  personali  contenuti  nella  presente  dichiarazione  saranno  trattati,  anche   con   strumenti  informatici,  esclusivamente  nell'ambito   del  procedimento   per   il  quale   la presente

dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell’informativa sulla privacy resa ai sensi dell’articolo 13 del GDPR 2016/679, messa a disposizione dell’Ispettorato competente.

Assume fin da ora la piena responsabilità penale e civile di fatti che possono derivare dalle operazioni di abbruciamento medesime, garantendo di adottare tutte le cautele ed i dispositivi idonei ad evitare la propagazione del fuoco al di fuori delle aree di cui alla presente istanza ed in particolare la presenza, sino           al completo spegnimento,   di numero 	persone  e  delle seguenti dotazioni: 	_
 	_ 	.

Allega una copia fotostatica del proprio documento di identità in corso di validità (eccetto i casi di presentazione diretta all’Ufficio ricevente, firma digitale ovvero trasmissione via pec).

Luogo e data	Firma